姜丽医生的科普号

除上述老年男性病例外，我们还治疗过其他老年女性网球肘患者。这些患者病情相似，治疗经过类似，虽经休息、理疗和局部注射激素，疼痛虽有一定减轻，但病情易反复，肘部功能恢复不理想。经PRP治疗后，疼痛进一步减轻，且肘部屈伸、旋转等动作均恢复满意。这里不得不提到治疗成功涉及到的关键治疗技术，分别是肌骨超声影像诊疗技术和PRP治疗技术。关键因素1-富血小板血浆（PRP）治疗富血小板血浆（PRP）中含有高浓度血小板，可释放大量的生长因子，促进血管再生， 激发新活细胞，促进组织修复。PRP治疗应用广泛，适用于不同程度的肌腱撕裂/退变、慢性肌腱炎（如网球肘）等、关节内软骨、半月板损伤以及伤口愈合不良、压疮等。关键因素2-超声影像评估及引导注射治疗技术超声影像具有高分辨率、即时、动态显像的成像特点。超声影像不仅可以清晰显示关节周围组织结构，有助判断损伤程度和病变部位，还能引导完成精准定位注射，将药物精确送至损伤部位，使其发挥最大疗效，同时避免注射操作损伤组织。

自体富血小板血浆注射治疗“网球肘”病例患者男，78岁，主诉“左肘间断疼痛4年，加重4月”。4年前，患者曾因左肘外侧疼痛前往在当地社区诊所就诊，被诊断为“骨膜炎”，并接受激素注射治疗，治疗后疼痛消失。但每于劳累后左肘仍间断疼痛，自行使用消炎止痛贴缓解疼痛。4个月前，患者搬抬重物后再发左肘疼痛，表现为持续性疼痛，端碗吃饭、拧毛巾等日常生活活动均明显受限。自行使用消炎止痛贴无效，患者再次前往当地诊所要求注射治疗，医生以激素不宜过多使用为由拒绝为患者注射。为求进一步治疗，患者来我科就诊。 治疗前肱骨外上髁处的超声影像（探头置于肱骨外上髁处） 注：箭头所指处为病变肌腱，局部肿胀、结构紊乱，关节面骨赘形成)我院治疗经过：根据患者病史，并结合超声影像评估结果，接诊的姜丽副主任医师明确患者罹患“网球肘”。患者诉疼痛已严重影响生活，希望尽快缓解局部疼痛。结合患者肌腱病情严重程度，姜医生为患者制定个体化治疗方案。初诊处理：鉴于患者就诊时疼痛严重（VAS 8分），首先予超声影像引导局部注射得宝松（超声引导下注射可精准将药物送至患处，保障治疗效果）。3天后电话随访左肘外侧疼痛：明显减轻（VAS4分）。功能：可以端碗，但拧毛巾仍困难。13天后左肘外侧疼痛：进一步减轻（VAS 3分）。功能：完成拧毛巾动作时有少许疼痛。复查肌腱超声影像：病变处肌腱肿胀减轻，形态完整性无明显改善。处理：超声影像引导局部注射PRP治疗。23天后左肘外侧疼痛：静息疼痛消失（VAS 0分）。功能：患者可完成拧干湿毛巾动作，肘部用力时感肘外侧少许酸胀感，无明显疼痛。复查超声影像：肌腱肿胀进一步减轻， 肌腱形态和完整性较前明显改善。处理：接受第二次PRP注射治疗。33天后左肘外侧疼痛：静息疼痛消失（VAS 0分）。功能：患者可正常完成拧干湿毛巾动作，无异常感觉，腕关节背伸抗阻时有轻微酸胀感。处理：患者按疗程要求接受了第三次PRP注射治疗，再次随访时患者表示疼痛完全消失，肘功能恢复正常。第一次PRP注射后随访肱骨外上髁处的超声影像（探头置于肱骨外上髁处）注：箭头所指处患侧肌腱无明显肿胀、结构清晰，关节面骨赘形成。在本案例中， 患者先后接受注射得宝松、PRP治疗后，不仅疼痛症状明显缓解，而且肘部功能完全恢复。超声影像检查结果显示受损肌腱肿胀消失、肌腱形态和完整性恢复。您的病情适合哪一种治疗方案？请前往医院咨询，请专业的医生来帮您判断！

上一篇文章里，我们讲述了肩部的骨、关节和软组织等解剖结构，希望有助于肩痛患者对肩部的组织结构有初步了解。来我们门诊看诊的肩痛患者往往会问：“医生，我是不是得了肩周炎？”结合患者常问的这个问题，我们这篇科普文章来讲讲导致肩痛的常见肩周解剖结构有哪些。前已述及，肩周炎是个笼统诊断，不够精准。精准的诊断应指出是肩部的哪个解剖部位发生病变，导致肩痛的发生。比如肱二头肌长头肌腱炎，三角肌肌筋膜炎，肩峰下滑囊炎，肩锁关节炎，冈上肌腱炎、盂肱关节炎等等。正确的诊断不止包括发生肩痛的病变位置，还应明确指出病变的性质。如退变性炎症，肌腱撕裂、肌腱钙化，劳损性炎症等等。因为只有在明确导致肩痛的解剖部位和病变性质后，才能更好的施以个体化治疗，疗效才会更好。下面，我对可能引发肩痛的常见肩周部位及可能的病变类型进行分类描述。1、骨关节：盂肱关节，肩锁关节，常发生退行性变，滑膜炎、关节囊扭伤等2、软组织：肌腱、韧带、滑囊、肌筋膜，常发生撕裂、扭挫伤、钙化、滑囊积液、肌筋膜炎、肩部术后软组织粘连等病变。3、颈椎病：颈椎病变后继发颈椎小关节病变、神经根受压等可导致疼痛从颈部放射至肩部。4、肩胛冈切迹囊肿：此处的囊肿可以压迫到经过此处的冈上神经，进而引发肩周不适，常常当成颈椎病治疗。上述是在我科就诊的肩痛患者常见的肩周病变部位及类型。有些患者是单一病灶，有些患者是多发病灶。基于长期的临床诊疗经验，我们发现，病程久的患者合并多种病变的可能性大，治疗困难大，疗程也会相应延长。因此，在这里提醒各位患者，不要小看肩痛，尤其是中老年患者，肩痛超过两周仍不能不缓解，均需及时就诊，明确诊断后积极治疗，以免小毛病拖成慢病、大病，造成身体和经济不必要的损失。我们在肩痛患者的临床诊疗中，积累了一些经验，完成一些相关研究，感兴趣的患者可根据下面的信息查看文章详情。贺涓涓，姜丽等. 肌骨超声影像分析肩痛患者流行病学及影像学特点. 中国老年学杂志. 2017, 37(22): 5668-5670.

上一篇文章中，我们跟各位患者讲述导致肩痛的可能病变部位及可能的病变。了解这些知识，对于预防肩痛复发，积极配合医生治疗，加快患者康复过程很有帮助。门诊的肩痛患者还常问道：“医生，用什么样的检查方法能发现我肩痛的病变部位呢？”在今天这篇文章，我们就来谈谈肩痛诊常用的的辅助检查方法有哪些？检查方法是医生诊断和治疗疾病的辅助方法，因此，医生接诊时首先会仔细询问患者，了解引发患者肩痛的因素、病程、疼痛性质等信息；在得到相关信息后，医生会对患者进行认真查体，了解肩关节疼痛部位、出现疼痛的体位、活动范围、受限情况等情况。因此，这里提醒患者一定要耐心配合医生的问诊和查体。问诊和查体结束后，如有必要，医生往往会建议患者进行相关的辅助检查。对于肩痛，最常用的就是影像学检查，包括X线、CT、MRI。随着科技的发展，现在临床上还有一种简便、安全、价廉的影像学检查方法-肌骨超声技术。下面，我们对这些常用方法分别进行叙述，供患者了解。X线是最常用的影像学检查方法，由于其成像机制，该方法多用于了解骨骼、关节病变，其对软组织病变的显影欠佳。CT又称计算机断层扫描，为放射性检查的一种方法，较X线对骨骼微小病变显影更加清晰。且可以不同断面成像及3D成像，骨骼成像更加清晰。MRI又称磁共振成像，该技术对软组织分辨率高，可通过不同层面进行检查，但该方法昂贵，预约时间久。对于因疼痛就诊的患者很是不方便。肌骨超声，属于超声影像技术，利用高频探头对肌肉、肌腱、韧带等软组织进行扫查的影像学技术（具体详见之前的推文）。该方法简便易得、对软组织成像清晰。无放射性，对老人、孩童、孕妇均适合，且没有使用的禁忌症。超声还可以动态扫描病灶部位，对于活动诱发疼痛的病灶可以进行充分检查。因此，在综合分析患者病情后，医生会根据诊断及治疗的需要，为患者选择合适的影像学检查方法。

前几篇文章分别为大家介绍肩关节解剖、超声影像成像特点、肩痛常见病因、超声对肩痛病变的评估价值等。相信读了前几篇文章的你，除了增加个人对肩痛疾病的认识外，你对前几篇文章找中提及的肌骨超声技术已经开始有些耳熟了。确实，肌骨超声影像技术具有很多优点，对评价肩痛病变位置及病情有非常重要的作用，当你或你的家人发生肩痛时，一定要记得做个物美价廉的肌骨超声检查。今天，我再为大家介绍肌骨超声影像技术的另外一个功能，超声影像引导注射治疗。肌骨超声影像引导注射属于精准治疗范畴，利用肌骨超声动态、实时成像的技术特点，通过显示屏实时追踪穿刺针轨迹，定位针尖位置，进而将药物精准送至病灶部位，完成对病灶的治疗。下面的文章中将陆续为大家展示肌骨超声影像技术对不同肩周部位或者病灶进行引导注射的图片。

为了让患者对超声影像技术更加了解，这一部分内容，患者可以结合前面的推文（肩周疼痛患者教育之一-肩周解剖）来了解。肌骨超声检查肩部的解剖部位包括：1、肱二头肌长头肌腱2、肩胛下肌肌腱3、喙突下滑囊4、喙肩韧带5、肩锁关节6、冈上肌腱7、肩峰下滑囊8、冈下肌腱9、小圆肌腱10、盂肱关节后隐窝11、冈上切迹这些部位都是肩痛患者常常发生病变位置，即病灶位置。肌骨超声影像技术可以发现的病变：钙化、撕裂、退行性改变、脱位、筋膜粘连，积液、滑膜炎、囊肿、骨折等常见变化。因此，对于肩痛患者来说，大部分病灶位置及病变都可以通过肌骨超声影像检查去发现、评估。看诊医生将结合病史、查体及评估结果来对患者做出精准诊断，制定个体化康复治疗方案。感兴趣的患者可以阅读我们已发表的研究（贺涓涓，姜丽等. 肌骨超声影像分析肩痛患者流行病学及影像学特点. 中国老年学杂志. 2017, 37(22): 5668-5670.）

前面的文章中，我描述了导致肩痛常见的肩周病变，如肌腱炎，肌腱撕裂、肌腱钙化，冻结肩等。希望读者明白1、“肩痛不等同于肩周炎‘’，肩痛的诊断可以多样；2、只有明确诊断，治疗才能有的放矢。后续的文章将为读者们讲述我接诊的一些肩痛病例，这些病例的共同点都是使用了肌骨超声影像技术辅助诊断，最终为患者解决病痛。今天患者故事的主角是一位老年男性，突发肩痛，多方治疗无效，疼痛严重影响老人的日常生活，到相关科室看诊后，疼痛无明显减轻，老人家抱着试一试的心态来我科就诊。（这里插一句，较国内其他临床学科而言，康复专业临床科室成立晚，很多患者不知道医院有康复科，更不知道康复科可以做什么治疗。说明我们的宣传做得还不够，以后要加强宣传。）记得当时是夏天，一位装扮整洁，看着像老师模样的老人家进入诊室，眉头紧锁、面容痛苦。老人诉说自己肩痛10余天，非常痛苦，穿衣、洗澡困难。口服药止痛效果不满意，去家门口的诊所推拿、针灸没效。来大医院后也去了一些临床科室（不一一列举）就诊，更换了口服药，加用外用药贴，效果仍不满意。拍了肩关节平片（X线），显示肩关节结构关节正常。随着患病时间延长，不但肩痛没有缓解，连双手也开始肿胀。老人一筹莫展，不知道该去哪里看病。说到这，读者们是否能体会到这位老人家的痛苦和着急呢？我科的进修医生首诊这位老人家后，感觉情况有些复杂，这么多方法都用过了，病情还不见好转，会不会是什么疑难杂症？为保险起见，进修医生联系我过来帮患者进一步诊治。根据从进修医生那里得来的情况，我又补充询问了老人家疼痛发生情况、既往疾病史、诊疗经过等一些信息，并对患者进行了详细查体，心里有了大概判断后。我建议老人家进行肌骨超声影像检查，进一步评估肩部病情，老人欣然同意（检查就在我科诊室进行，患者不用额外等待，稍等即做）。超声影像评估后验证了我的最初判断。老人家双肩肩峰下滑囊肿大明显，是导致疼痛的主要原因，随后我向老人解释了病情，并建议可以考虑先局部理疗，必要时再用注射治疗。但老人只求快速止痛，强烈要求为他进行注射治疗。经谨慎判断后，我们同意了老人家的治疗要求，为他实施了超声影像引导注射治疗，为安全起见，我选择了疼痛症状较重的那一侧进行注射。治疗后3天，患者回来复诊，反馈说注射后第2天肩痛显著减轻，连未注射的那一侧肩痛都有所减轻。老人家对治疗效果非常满意。病例总结分析：肩峰下滑囊炎是导致肩痛的常见原因之一。病史特点：夏天，急性发病，发病前因天热晚吹空调，未盖被。疼痛持续不缓解，无特别加重或者缓解因素。肩部活动因疼痛而受限。无外伤及劳损情况。超声影像评估后提示肩峰下滑囊肿大增厚。余肩周肌腱、滑囊等无特殊。左图为正常的冈上肌肌腱和肩峰下滑囊，右图箭头所指为增厚的肩峰下滑囊 超声影像引导肩峰下滑囊注射，黄色箭头指向高回声的白亮线是注射针的影像

网球肘”因网球爱好者常有肘关节外侧疼痛而得名。它的医学名称为肱骨外上髁炎，是由急、慢性损伤造成肱骨外上髁周围组织（主要是伸肌总腱）劳损、水肿、出血，进而出现肘、前臂、腕关节功能障碍的一种疾病。因此，反复肘部用力屈伸活动者，是网球肘的高发人群，所以除了网球爱好者，羽毛球、乒乓球爱好者，家庭主妇、木工、清洁工等也较为常见。得了“网球肘”，该如何治疗？根据Mayo Clinic（梅奥医学中心）的治疗指南建议：网球肘的治疗包括保守治疗和手术治疗两大类，一般情况下保守治疗就可取得不错的效果。网球肘的保守治疗方法包括以下四类：基础治疗：休息、制动；物理理疗：冰敷、冲击波治疗、超声波治疗、红外线治疗和运动治疗；药物治疗：口服/注射药物治疗包括非甾体类抗炎药、激素、10%葡萄糖；再生疗法：富血小板血浆（PRP）治疗。

各位患者及对肌骨超声检查感兴趣的同道、朋友，你们好！欢迎光临本页面！我们于2017年发表了一篇临床研究论文，论文是关于肩痛的临床特点及超声影像下肩痛部位的病理特点。下面，我将为大家展示本研究的结果，并结合临床实际，对研究结果进行阐述。文章题目：肌骨超声影像分析肩痛患者流行病学及影像学特点文章摘要：目的：基于肌骨超声影像分析康复科门诊肩痛患者的流行病学及影像表现特点。方法：对2016-6-1至2017-3-31期间我科门诊连续收治的肩痛患者进行肌骨超声检查，结合临床资料对患者的流行病学特点进行横断面分析。结果：共收集116例肩痛患者，其中51-60岁（31.0%）及41-50岁组（29.3%）患者居多；女性80例（69.0%）；肩痛病程1 -3个月者60例（51.7%）；105例（90.5%）患者无外伤史。肩峰下滑囊炎88例（65.7%）、冈上肌腱病变78例（58.2%）。与青年组相比，中、老年组冈上肌肌腱病变（60.7% vs 32.1%；71.1% vs 32.1%）和肩锁关节退行性变（36.1% vs 3.6%；37.8% vs 3.6%）的发病率显著增高（P<0.0167）。结论：肌骨超声影像技术有助于明确肩痛诊断，基于肌骨超声影像特点进行个体化肩痛诊疗值得在临床推广应用。对本研究结果的解释：1、康复科门诊看诊的肩痛患者以中老年为主，女性患者占了近7成。超过一半的患者都是肩痛1个月后才来就诊，说明肩痛患者普遍存在对自己的肩痛不够重视的情况。2、九成以上的患者并没有外伤史，所以，患者常常会问：“医生，我也没摔着，也没碰着，怎么就肩痛了？穿衣，沐浴越来越困难了？”到底什么引起了患者肩痛呢？基于超声影像研究结果显示，肩峰下滑囊炎占6成以上，冈上肌腱病变占仅6成，且中老年更容易发生冈上肌腱病变和肩锁关节病变。3、超声影像显示的阳性结果真的就是导致肩痛的病灶所在位置吗？如果您对我们的研究感兴趣，可从下一篇患教文章中获取原文。

首先，再次强调：“肩周炎“”的诊断比较模糊笼统，不利于实施个体化的治疗。不符合临床倡导的精准治疗理念。我科门诊以颈肩腰腿疼痛患者为主。每天来看病的的患者人群老中青具有，老年人常见疾病为肩痛、膝痛，腰痛等。做此肩痛系列科普，介绍导致肩痛的可能原因，康复科有哪些治疗肩痛的特色方法，患者如何在家进行肩部保健及锻炼、等等患者比较关心的问题，希望对肩痛患者了解疾病、选择治疗方法有些帮助。首先，患者需要知道一些肩关节的解剖知识。第一讲：肩关节解剖图一：肩关节的骨性结构构成：肩胛骨，肱骨，锁骨。形成的关节包括：盂肱关节，肩锁关节、胸锁关节，肩胛胸壁链接。图二：肩关节周围的软组织包括：关节囊，肌腱、韧带、滑囊。肌肉图三，肩周的肌肉及其功能通过这三张图，我们可以了解到肩关节的骨性结构（图一），软组织结构（图二、三）。这些结构支持、稳定肩关节，形成灵活的运动，帮我们完成日常生活、工作学习、娱乐等功能。如果这些结构发生了病变，可能就会引发疼痛，进而导致肩部活动障碍，影响我们的日常活动。哪些结构容易出问题会导致肩痛及活动障碍呢？我将在下一篇科普文章中继续跟大家分享。请患者们继续关注。